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湖南省强化医保监管 推行异地交叉稽查 选聘医保监督员

2018-04-15 15:16:59 来源:湖南日报 作者:刘银艳 易巧君 刘运良 编辑:刘林霞

  湖南日报4月14日讯(记者 刘银艳 通讯员 易巧君 刘运良)记者今天从省医保局获悉,为贯彻落实今年5月1日起施行的《湖南省基本医疗保险监督管理办法》,在今年年初确定2018年为“强化医保监管年”的基础上,省医保局已于近日正式制定并发布《“2018强化医保监管年”工作要点》,在全省医保经办系统全面启动相关工作。

  首先是从省本级做起,建立完善医保监管相关规程,包括建立医疗费用审核结算规程、建立新增协议机构评估规程、规范协议履行实地稽查规程和健全投诉和举报奖励规程。

  如健全信息化智能审核、病例回访审核和联动精准病历审核三种方式相结合的复合审核机制,对有争议的不合理医疗费用实行专家评审;进一步整合全省稽查力量,开展专项稽查行动,推行跨地区交叉稽查。

  探索建立跨地区调动监管力量的机制,充分利用各市州现有的监管队伍、医疗专家等资源,逐步建立全省动态管理、统筹协调、相互支援机制,开展异地稽查、异地评审。

  探索建立“社会监督员”制度,面向社会各界选聘医保监督员,对协议医疗机构、药店进行暗访或明查,参与医保经办机构的常规决策听证或现场稽查行动。

  逐步将医疗规则、医保规则的智能审核功能前移,在事前、事中提醒、警示,从源头预防不合理医疗费用的发生。逐步建立健全大数据分析系统,加强大数据分析监测,提高事后费用审核准确率。

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