红网时刻新闻2月24日讯（通讯员 王元伟）近年来，东安县聚焦药品使用环节中存在的各类违法违规现象，探索建立“一药一卡”大数据监管模型，取得了很好效果。2月18日，国家医保局组织召开医保反欺诈大数据应用监管试点工作复评会，东安县被选为全国参评单位中唯一一个县区作专题汇报展示。

东安县人民政府副县长杨伟燕在会上作专题汇报展示。

推进基础数据库建设。依托省医保信息平台，采集省市县年度药品进销使用、占比费用等数据信息，比对分析开展飞检涉药疑点问题清单，对医保基金使用排名靠前的77类药品通用名、6926个药品品种精准筛定为重点药品智能监控模型品种，实行“一药一卡”档案管理。同时，充分采集重点药品数据、医保目录限制支付范围、临床使用情况、常用疾病诊断、集采和临床可替代药品等数据信息，针对违法违规使用医保基金行为，设定重点药品“一药一卡”监管规则。目前，已建成涵盖药品临床使用监测、医保政策执行监测、药品价格监测等三大类共计276条智能识别、多维度预警阈值规则，建好了大数据监管规则库。

国家医保局组织召开医保反欺诈大数据应用监管试点工作复评会现场。

用活药品大数据监管。根据“一药一卡”监管规则，模型自动智能分析药品处方量、医保支付比、总费用占比、采销价、集采药品使用占比、可替代药品差价比等重点药品数据信息，在线预警疑似违法违规线索，监管人员直接通过提示函事前提醒、问题清单交办自查、现场核查、专项检查等方式进行核查、整改、处理，实现全链条、无缝隙监管。模型应用以来，东安县追回医保基金294.3万元，行政处罚98.42万元，解除定点医药机构服务协议5家，移送纪检13起，移交卫健等部门联动查处15起；推用永州市2024年专项检查及日常监管，追回医保基金320.6余万元；推用湖南省2024年调研式飞检省部级医院及市域三级医院，预警疑似问题线索3719条，预警金额2316.26万元。

切实破解基金监管难题。该模型通过药品说明书适应证、药理作用规则、单日结算处方药品总量、药品目录使用规则、药品代码规则以及集采平台挂网价规则，能够在迅速预警疑似问题线索，赋能医保基金监管效力，有效破解了医保基金监管中过度用药判定难、重复开药筛定难、超量开药认定难、超限制范围支付管理难、串换药品发现难、药品价格监测难等六大监管难题。2024年，通过预警提示反馈，适时指导该医药机构科学合理、精准选用诊疗药品，预计为参保群众节约医药费用约580万元。